С точки зрения терминологии мы считаем, что подобные ситуации правильнее определять как “неудачи” выполнения лапароскопической холецистэктомии. Однако в любом случае многие из них приводят к увеличению сроков пребывания в стационаре, относительно более тяжелому послеоперационному периоду, а в некоторых случаях могут быть причиной действительно тяжелых осложнений. При этом даже при отсутствии последних теряются преимущества лапароскопических вмешательств, в определенной степени дискредитируется метод.
Все это предъявляет повышенные требования к понятию “безопасность лапароскопических операций”.
Решение этих проблем связано с повышением качества обучения, накоплением личного опыта, совершенствованием технических навыков хирургов, а также хирургического инструментария и аппаратуры.
Кроме того, мы считаем, что определенный резерв для повышения эффективности лапароскопических операций существует в создании единого способа документирования. Широкое внедрение компьютерных технологий в клиники создает все предпосылки для практической реализации этой идеи.
Итак, ставится задача: создать программное обеспечение для регистрации протокола лапароскопической операции, которое, помимо записи информации, обладало бы “обучающими” свойствами. Такая программная система должна работать в режиме “диалога” с врачом и удовлетворять следующим требованиям:
1) использовать рациональную совокупность информации, представленной в виде последовательно возникающих “вопросов” с определенными вариантами “ответов”, соответствующих ходу оперативного вмешательства;
2) содержать все реально возможные варианты хода операции, реконструировать его, а также формальную логику действий квалифицированного врача в каждом случае;
3) “запрещать” постановку некорректных “вопросов” (например, не отвечающих безопасной последовательности действий во время операции), а также регистрацию некорректных “ответов” — данных о ходе вмешательства, технических действиях и т.д.;
4) работать в опережающем режиме, предупреждая врача о характере допускаемой ошибки, ее последствиях, и предлагать оптимальный способ решения, дополняя его при необходимости (по воле хирурга) информационным обеспечением из “базы знаний”.
Очевидно, что подобное программное обеспечение позволит решать не только задачу регистрации протокола операции, но и обучать врача в процессе создания протокола. Последнее достигается посредством обеспечения оптимальной методичности вмешательства, мотивировкой возможных ошибок и способов их исправления.
Все это, по нашему мнению, может способствовать повышению безопасности и эффективности лапароскопических операций.
Помимо этого, создание подобной программной системы позволит обеспечить максимальную информационную полноту и стандартность протокола. Последнее может способствовать более объективному анализу хода и результатов операций, в том числе в “юридических” случаях, а также более строгому учету расхода хирургического инструментария и материалов.
Таким образом, создание программной системы регистрации хода операции (формализованного протокола) обеспечивает оптимальную информационную эффективность, обучение, позволяет проводить достоверный научный и практический анализ оперативных вмешательств, дисциплинирует врача. Все это в конечном итоге, безусловно, должно способствовать повышению безопасности лапароскопических операций и как следствие улучшению результатов лечения больных.
С учетом поставленной задачи обеспечения безопасности мы считаем, что работа с подобной программной системой должна начинаться с достаточно подробной регистрации данных клинического исследования больного, в том числе физикальных.
По данным многих авторов, несмотря на то, что наложение пневмоперитонеума и начальное введение троакаров являются стандартной процедурой, многократно и ежедневно осуществляемой в большинстве клиник, именно она дает значительное количество самых серьезных осложнений. К наиболее опасным относятся:
1) повреждения сосудов органов брюшной полости и забрюшинного пространства с развитием внутрибрюшного кровотечения или забрюшинной гематомы;
2) пункция венозных сосудов с возможной инсуффляцией газа и развитием газовой эмболии;
3) перфорация полых органов;
4) повреждение сосудов передней брюшной стенки.
Кроме того, именно изначально правильно выбранная расстановка троакаров дает возможность наиболее эффективного выполнения вмешательства.
Очевидно, что тщательное предоперационное исследование имеет большое значение в наиболее эффективном выполнении первого этапа лапароскопической операции.
Приводим схему, по которой должна работать предлагаемая программная система.
Данные клинического исследования
1. Варианты конституционального строения
1.1. Астеническое
1.2. Нормостеническое
1.3. Гиперстеническое
2. Форма живота
2.1. Втянутый
2.2 Плоский
2.3. “Лягушачий”
2.4. “Вздутый”
3. Степень выраженности подкожной жировой клетчатки
3.1. 0 степень
3.2. 1-я степень
3.3. 2-я степень
3.4. 3-я степень
Необходимость учета этой информации определяется следующим. В зависимости от конституции может варьировать скелетотопия органов брюшной полости, что имеет значение как при выборе оптимального доступа (точек введения троакаров), так и при введении иглы Вереша и троакаров. Форма живота, степень выраженности подкожной жировой клетчатки также могут дать информацию о близости жизненно важных органов — паренхиматозных, полых, крупных сосудов — к передней брюшной стенке в месте пункции.
4. Бифуркация аорты
4.1. Не пальпируется
4.2. Пальпируется
4.2.1. Выше пупка
4.2.2. На уровне пупка
4.2.3. Ниже пупка
Определение этого ориентира имеет значение при выборе направления введения как иглы Вереша, так и первого околопупочного троакара. Ось введения должна быть направлена ниже бифуркации с целью исключить наиболее опасное осложнение — повреждение аорты.
5. Патологические изменения
5.1. Не обнаружены
5.2. Обнаружены
5.2.1. Вздутие живота
5.2.1.1. Симметричное
5.2.1.2. Асимметричное
5.2.2. Наличие послеоперационных рубцов
5.2.3. Наличие заболеваний кожи и мягких тканей в области передней брюшной стенки
5.2.3.1. Воспалительные
5.2.3.2. Кожные
5.2.3.3. Опухоли
5.2.4. Расширение подкожной венозной сети
5.2.5. Наличие грыж передней брюшной стенки
5.2.5.1. Вправимые
5.2.5.2. Невправимые
5.2.5.3. Послеоперационные
5.2.6. Регистрация данных об увеличении паренхиматозных органов (печени, селезенки)
5.2.7. Регистрация данных о пальпируемых объемных образованиях брюшной полости и забрюшинного пространства
Очевидно, что регистрация большинства из приведенных данных предполагает дополнительное внесение информации об их локализации и степени выраженности (послеоперационные рубцы, воспалительные, опухолевые изменения передней брюшной стенки и т.д.). Мы полагаем, что в программе эти сведения должны фиксироваться графически путем выбора соответствующей области на графическом отображении передней брюшной стенки и указания размеров на виртуальной линейке.
Цель регистрации всех этих данных: обеспечить максимальную безопасность при введении иглы Вереша и первого троакара точным представлением о близости жизненно важных органов к месту пункции; составить соответствующий план вмешательства (или доступа) при наличии патологических образований передней брюшной стенки; решить вопрос о необходимости сочетанной операции при наличии сопутствующих или конкурирующих заболеваний. Кроме того, оценка локализации и выраженности кожных рубцов после перенесенных операций помогает заранее оценить технические трудности, связанные с возможным спаечным процессом в брюшной полости.
Таким образом, мы считаем, что принудительная регистрация всех указанных признаков и симптомов будет дисциплинировать врача и концентрировать его внимание на учете ВСЕХ факторов, которые могут влиять на безопасность хирургического вмешательства.
Выводы
1. Логика развития высоких технологий в медицине и в частности в хирургии предполагает создание автоматизированных систем регистрации протокола лапароскопических операций.
2. Компьютерная программа регистрации протокола лапароскопической операции позволит повысить ее безопасность за счет систематического учета всех факторов, влияющих на последовательность принятия решений и действий хирурга на всех этапах вмешательства.
3. Первым этапом создания формализованного протокола лапароскопической операции должна быть регистрация данных клинического исследования больного.
